Proef met ‘vliegende hartlongmachine’

‘De patiënt werd op straat geopereerd door het traumateam.’ Dit opvallende nieuws was de afgelopen tijd meermalen te lezen en horen in onze regio en dat zal nog vaker gaan gebeuren.

Weliswaar klopt het niet helemaal dat er geopereerd wordt, maar er is wel sprake van een bijzondere ontwikkeling. Alle reden om daar eens in te duiken. We doen dat met onze ambulanceverpleegkundige Albert Visser. Hij werkte voorheen 24 jaar op de traumahelikopter en is binnen onze dienst expert en tevens vraagbaak voor ambulancecollega’s op het gebied van de ‘prehospitale ECMO’, de vliegende hartlongmachine.

Albert, wat is ECMO en waarom lijkt het alsof er een operatie plaatsvindt?

“ECMO is een afkorting van extracorporale membraanoxygenatie. De term hartlongmachine is wat bekender en eenvoudiger. De machine kan het werk van het hart en de longen volledig overnemen na een hartstilstand. In ziekenhuizen gebeurt dat al veel langer, maar op locatie – bijvoorbeeld op straat of in een huis – is het voor Nederland nieuw. Technisch gezien vindt er geen operatie plaats, maar het lijkt daar wel op; alleen al doordat er een ruime, deels steriele omgeving rondom de patiënt wordt gecreëerd. Hulpverleners trekken operatieschorten aan, de patiënt krijgt een blauw laken over zich heen, er worden pakketten met steriel materiaal uitgepakt, een apparaat met slangen wordt op de patiënt aangesloten en alles bij elkaar duurt de procedure wel een uur. Het is niet zo gek dat het publiek en de pers dit ervaren als een operatie.”

(De tekst gaat verder onder de foto’s.)

Wat gebeurt er dan wel?

“In feite gaat het om een heel geavanceerde manier van reanimeren. Om een hartstilstand te overleven, is van belang dat er zuurstofrijk bloed blijft stromen naar de hersenen en organen. Bij gewoon reanimeren doen we dat met het indrukken van de borst en lucht inblazen van buitenaf. Daarmee behaal je zo’n 30 à 40 procent van de normale circulatie. Maar de hartlongmachine kan het maximale behalen. Het apparaat wordt aangesloten op een slagader en een grote ader van de patiënt, die worden aangeprikt met een dikke naald via de lies. Bloed wordt daarna via een slang aangezogen, verlaat het lichaam, wordt door een kunstlong gepompt en gaat met verse zuurstof via een andere slang de bloedbaan weer in. Zuurstofrijk bloed blijft dus stromen, terwijl het hart en de longen zelf niets doen. Het apparaat wordt eigenlijk één met de patiënt. Daarna wordt de patiënt vervoerd naar een ziekenhuis met ECMO-faciliteiten. Dankzij de hartlongmachine is er daar ruim de tijd en rust rondom de patiënt om het onderliggende probleem te kunnen oplossen.”

Hoe komt het dat we daar de laatste tijd ineens veel over horen?

“Doordat het nog nieuw is en in omvang groeit. Pas sinds begin 2022 wordt ECMO in Nederland ingezet buiten het ziekenhuis. Het gaat om een landelijk wetenschappelijk onderzoek van academische centra naar de overlevingskansen voor patiënten die ECMO op locatie krijgen. Hiervoor worden uiteindelijk alle vier de Mobiele Medische Teams (MMT’s) in Nederland uitgerust met een ECMO in de traumahelikopter. Die van Rotterdam was in 2022 de eerste, die van Nijmegen volgde in datzelfde jaar. Groningen gaat begin volgend jaar van start en Amsterdam weer een jaar later. De MMT’s die nog geen ECMO hebben, doen wel al mee aan de proef. Zij zorgen voor de controlegroep van patiënten die niet met een ECMO worden geholpen, maar wel in aanmerking hadden kunnen komen. Zo is het effect straks goed te vergelijken.”

Ambulanceverpleegkundige Albert Visser.

Er zijn in Nederland tientallen reanimaties per dag buiten het ziekenhuis, hoe kun je dat bolwerken met vier ECMO’s?

“Niet. Dat is ook niet de bedoeling en dit is inderdaad belangrijk voor het publiek om te weten. Iedereen met een hartstilstand op een ECMO aansluiten is onmogelijk. Het is zo intensief en tijdrovend, dat alle andere zorg in de knel zou komen. Het zou ook lang niet bij iedereen zinvol zijn. De selectiecriteria zijn streng. Patiënten met de beste kans op succes komen in aanmerking. Dit houdt onder meer in dat de hartstilstand kort geleden moet zijn: die moet waargenomen zijn door een omstander, of de hulpverleners die er als eerste zijn moeten nog tekenen van leven hebben gezien. De patiënt moet op het oog tussen de 18 en 50 jaar zijn en een ‘schokbaar hartritme’, of een hoge verdenking op een longembolie hebben. Uiteraard moet er een traumahelikopter met ECMO beschikbaar zijn, dat speelt een rol zolang die nog niet in elke heli zit. Belangrijk is dat we ons wel blijven realiseren dat, met of zonder ECMO, de acute zorg in Nederland van zeer hoge kwaliteit is. Er wordt nu bij een specifieke groep iets extra’s getest, maar niemand gaat erop achteruit ten opzichte van voorheen.”

Wie neemt de beslissing om de machine te gaan aansluiten?

“Dat gebeurt op verschillende niveaus, achtereenvolgens bij de ambulanceverpleegkundige, de meldkamer en de trauma-arts. In een gebruikelijke situatie komen eerst burgerhulpverleners bij de patiënt en meestal snel daarna of tegelijk de ambulancehulpverleners. Ieder start volgens het gewone protocol de reanimatie op. Als die niet effectief blijkt, dan kan – net zoals altijd – bij de meldkamer om assistentie van de traumaheli worden gevraagd. De trauma-arts kan beslissen tot inzet van de ECMO, mits die aan boord is, mits de patiënt binnen de criteria valt, maar óók op basis van de omstandigheden. Er moet genoeg ruimte rondom de patiënt zijn. Er is ook veel assistentie nodig van de reguliere ambulancecollega’s en zelfs van de brandweer. Alles moet kloppen voordat het besluit wordt genomen. Ambulancehulpverleners in onze regio krijgen speciale scholing voor het samenwerken bij ECMO. Zij gaan door met het gewone reanimeren totdat de ECMO volledig is aangesloten en werkt.”

Hoe gaat het nu verder met de proef?

“Die loopt tot halverwege 2025. Dan hebben hopelijk tussen de 150 en 200 patiënten buiten het ziekenhuis ECMO gekregen en hopelijk is de controlegroep dan ongeveer even groot. De onderzoekers hopen dat de overleving bij de patiënten in de ECMO-groep ongeveer twee keer zo groot is als in de controlegroep: circa 32 versus 16 procent. Let wel, het gaat om mensen die langer dan twintig minuten gereanimeerd worden en bij wie de overlevingskans sowieso gering is geworden. Als de proef slaagt, kan Nederland het eerste land ter wereld worden dat landelijk ECMO ‘prehospitaal’ aanbiedt, dus voordat de patiënt het ziekenhuis bereikt. Als de proef geen succes laat zien, kan er misschien iets worden verbeterd om dat alsnog te bereiken. Zo niet, dan stopt de proef en wordt ECMO weer alleen in het ziekenhuis toegepast.”

Dit artikel is mede tot stand gekomen dankzij dr. Dinis dos Reis Miranda, anesthesioloog-intensivist van het Erasmus MC, MMT-arts en drijvende kracht achter de studie naar de prehospitale ECMO. Meer informatie over de trial is hier te vinden.